מה שטוב לאמריקה, טוב לישראל? במקום תרופות ואשפוזים: ההשקעה הפשוטה שקופות החולים בישראל מפספסות
מאת: ראובן ללוש
כאנשי מקצוע שמלווים חולי סוכרת בשיקום בקהילה, אנחנו פוגשים מדי יום את שני צידי המזרן: מצד אחד – המשפחות והמטופלים שנואשים למסגרת בטוחה שתעזור להם לעצור את ההידרדרות; ומצד שני – קופות החולים, שמשקיעות הון עתק בתרופות חדשניות (כמו אוזמפיק ו-וויגובי), בטיפול בסיבוכים רפואיים ובאשפוזים יקרים, אך נאבקות למצוא מודל כלכלי ישים ופרואקטיבי למניעה.
קופות החולים בישראל אינן אדישות לחשיבותה של הפעילות הגופנית. להפך, הן משקיעות מיליונים בפיתוח פלטפורמות דיגיטליות מרשימות המעודדות אורח חיים בריא: כללית מפעילה את אפליקציית "כללית אקטיב" המעניקה "מטבעות בריאות" על עמידה ביעדי צעדים ופעילות; מאוחדת השיקה את אפליקציית WOW המציעה מערך עשיר של אימוני כושר ב-VOD, תזונה ומיינדפולנס; וגם למכבי ולאומית יש תוכניות משלהן.
אבל כאן בדיוק טמונה הבעיה: האפליקציות האלו מצוינות ומונגשות נהדר לאוכלוסייה הבריאה, אך הן מפספסות את מטופלי הקצה. מטופל בן 68 עם סוכרת סוג 2, נוירופתיה (ירידה בתחושה בכפות הרגליים), ופחד אמיתי מנפילות או מהיפוגליקמיה במהלך מאמץ – לא יפעיל אימון VOD ב-WOW ולא יתחיל לצבור 10,000 צעדים באפליקציה ביום בהיר אחד. הוא זקוק לעין מקצועית, להשגחה, ולהתאמת עומסים קלינית שרק מומחים בשיקום יכולים לספק. המטופל הזה, שנותר מאחור, הוא גם זה שעולה לקופה הכי הרבה כסף.
כדי להפוך פעילות גופנית מ"הטבת שיווק" למנוע חיסכון אקטוארי (מדע המשלב מתמטיקה, סטטיסטיקה וכלכלה כדי לפתור בעיות פיננסיות בתנאים של אי-ודאות) אמיתי, קופות החולים צריכות לשאת עיניים לאחת התוכניות המוצלחות ביותר בארה"ב : "SilverSneakers"
SilverSneakers
כשהביטוח הרפואי מממן את חדר הכושר (ומרוויח מזה)
כדי להבין איך התוכנית הזו עובדת, צריך לעשות סדר קצר במערכת הבריאות האמריקאית למבוגרים :(Medicare)
רובד הבסיס הממשלתי (חלקים A ו (B-מכסה אשפוזים וביקורי רופא, אך אינו כולל שירותי מניעה כמו כושר. כאן נכנסת לתמונה תוכנית Medicare Advantage המוכרת גם כ-PART C.
מה זה בעצם אומר ?
בארה"ב, אזרחים מעל גיל 65 יכולים לבחור: להישאר בביטוח הממשלתי הישיר, או להעביר את התקציב שלהם לניהול של חברות ביטוח פרטיות ענקיות (כמו UnitedHealthcare או (Humana שמספקות להם פוליסה חלופית ומקיפה יותר תחת השם Part C.
מי זכאי וכמה זה מייקר את הביטוח? בניגוד למה שאפשר לחשוב, זו ממש לא פריבילגיה לעשירים. כל אזרח שזכאי לביטוח הממשלתי הבסיסי רשאי לבחור ב-Part C ולמעשה כיום למעלה מ-50% מכלל המבוגרים בארה"ב רשומים בתוכניות הללו. החלק המעניין ביותר הוא העלות: מכיוון שחברות הביטוח הפרטיות מתחרות על כל מטופל (הן מקבלות מהממשלה תשלום קבוע עבור כל אדם שמצטרף אליהן), הן מציעות במקרים רבים את פוליסת Part C ללא תוספת תשלום חודשית כלל ($0 Premium) מעבר לדמי הביטוח הממשלתיים הרגילים.
כדי לפתות את המבוגרים להצטרף אליהן, חברות הביטוח דוחפות לתוך הפוליסה החינמית הזו הטבות כמו רפואת שיניים, משקפיים, ואת תוכנית הדגל – SilverSneakers
במבט ראשון נראה שמדובר במתן גישה חינמית לחדרי כושר, בריכות, ושיעורי סטודיו מותאמים לגיל השלישי. אך חברות הביטוח האמריקאיות אינן פילנתרופיות – הן מממנות את מנויי הכושר הללו מכיסן מסיבה אחת פשוטה:
ה-ROI (החזר על ההשקעה) של פעילות מונעת חותך להן את ההוצאות הרפואיות על אשפוזים וסיבוכים באופן דרמטי.
המספרים שכדאי להכיר:
צניחה דרמטית בעלויות רפואיות: מחקרים ונתוני חברות הביטוח מצביעים על חיסכון ממוצע של עד 16% בעלויות הרפואיות בקרב משתתפים קבועים ב-SilverSneakers בהשוואה למבוטחי מדיקייר (MEDICARE) שאינם משתתפים בתוכנית.
פחות אשפוזים ומיון: משתתפי התוכנית רושמים ירידה משמעותית באשפוזים חוזרים בבתי חולים, מתאוששים מהר יותר מהליכים רפואיים, ומציגים מדדי איכות חיים ומדדי בריאות כלליים גבוהים יותר.
השפעה ישירה על סיבוכי סוכרת ותחלואה כרונית: מסגרת פעילות מותאמת מפחיתה ישירות את הסיכויים להחמרת סוכרת סוג 2, מחלות לב ודלדול עצם ושריר (אוסטאופורוזיס ואוסטאופניה ). מעבר לפיזיולוגיה, נוצרת כאן מעטפת חברתית ותמיכה קהילתית (Community Connection) המפיגה דיכאון ובדידות – גורמים שמוכחים כקשורים קשר הדוק לחוסר איזון סוכרתי והזנחה רפואית.
ישראל מול ארה"ב: היתרון הלא מנוצל של קופות החולים שלנו
כדי לאמץ את המודל בישראל, עלינו להכיר בקווי הדמיון, אך חשוב מכך – ביתרון המערכתי שלנו.
שתי המדינות מתמודדות עם הזדקנות האוכלוסייה, מגפת השמנה וסוכרת, ועומסים קריטיים על מחלקות האשפוז. בשתיהן, הגוף המבטח הוא זה שסופג את עלויות הטיפול בסיבוכים.
אבל הפער המרכזי משחק דווקא לטובת ישראל: המערכת האמריקאית מפוצלת בין עשרות תוכניות וספקים פרטיים, בעוד בישראל יש לנו ארבע קופות חולים חזקות, ריכוזיות ובעלות פריסה קהילתית חסרת תקדים. לקופות יש רצף טיפולי מלא וגישה שקופה לתיק הרפואי. מנהל מרפאה בישראל יודע לומר בלחיצת כפתור מי הם המטופלים הסוכרתיים שנמצאים כרגע בסיכון להידרדרות, מהו ה-HbA1C המעודכן שלהם, ואם הם נוטלים את הטיפול התרופתי שלהם. זוהי נקודת פתיחה אידיאלית ליישום מודל מניעתי מדויק.
הגרסא הישראלית שאפשר ליישם מחר בבוקר:
העתקה עיוורת של המודל האמריקאי, וחלוקת מנויים חינמיים לחדרי כושר מסחריים רגילים בישראל, לא תעבוד עבור סוכרתיים מורכבים. מטופל עם ירידה בתחושה ברגליים או פחד מהיפוגליקמיה במהלך מאמץ יחשוש (ובצדק) להיכנס לחדר כושר עמוס ללא ליווי והשגחה רפואית, וחוסר התאמה עלול להוביל לפציעה שרק תייקר את הטיפול בו.
כאן בדיוק נכנס לתמונה "המודל ההיברידי" של עולם האימון הרפואי:
רובד הבסיס (Gamification & Tracking): הקופות כבר עושות עבודה מצוינת עם אפליקציות התגמול כדוגמת "כללית אקטיב" או WOW יש לשמר את הרובד הזה לעידוד תנועה ומניעה ראשונית באוכלוסייה הכללית והבריאה.
רובד ההתערבות (סבסוד מסגרות קהילתיות מפוקחות): עבור קבוצת הסיכון (סוכרתיים שמועדים לסיבוכים), התקציבים צריכים להיות מופנים למסגרות של אימון רפואי ושיקומי בקהילה. הקופה תסבסד – בין אם דרך סל הבריאות או חבילות השב"ן – הפניה ממוקדת למאמנים רפואיים ופיזיותרפיסטים מוסמכים, שמנהלים קליניקות כושר קטנות או תוכניות אונליין ייעודיות, בדיוק מסוג המעטפת שאנו מפעילים ב"אימון רפואי". מסגרות אלו מספקות את ההשגחה הקלינית והביטחון הנדרשים לפעילות אינטנסיבית.
מודל תגמול מבוסס התמדה (Pay for Performance): כדי להבטיח את הצלחת התוכנית, המודל הכלכלי יתמרץ התמדה. במקום סבסוד גורף, קופות החולים יכולות להעניק החזרים כספיים מדורגים למטופלים שמתמידים ב-2 אימונים רפואיים בשבוע לפחות. ההיגיון האקטוארי פשוט: מטופל שמתמיד שומר על מסת שריר, משפר את הרגישות לאינסולין, ומקטין דרמטית את ההסתברות שיסבול מכיב סוכרתי או יגיע לחדר המיון בשנה הקרובה.
השורה התחתונה
ההצלחה של SilverSneakers מוכיחה ששיקום ופעילות גופנית אקטיבית אינם בגדר "הוצאה" עבור המערכת הרפואית, אלא מנוע חיסכון כלכלי עוצמתי שמשאיר את המטופל מחוץ לכותלי בית החולים.
הגיע הזמן שקופות החולים בישראל ימנפו את הכוח הטכנולוגי והארגוני שלהן כדי ליישם אדפטציה חכמה למודל הזה. שילוב בין הטכנולוגיה והאפליקציות שכבר קיימות, לבין מסגרות קהילתיות מפוקחות של פיזיותרפיה ואימון רפואי, ייצר Win-Win קלאסי: חיסכון של עשרות מיליוני שקלים בשנה על סיבוכי סוכרת למערכת, והענקת שנות חיים איכותיות, פעילות ובטוחות למטופלים.
אימון רפואי - הופכים את הפעילות הגופנית לתרופה
תגובות